【患者安全】从近来中学习，从错误中吸取

《患者者确保犯罪行为研究》原文序

鸡年早先，正是《患者者确保犯罪行为研究》定稿之时，心存不快。

在决定确实译文本书之前，我们在允考，鉴于目前医患关联现状，译文这样一本书，价值何在？医疗金融业内更是许多人赞许的治病救人、救死扶伤的出乎意料犯罪行为，确实还需要光阴力气去译文和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的年中？于是我们译文设计团队在每一个引言里面选用一个犯罪行为重复写出分析讨论，就此大家保持一致认为此事应做，此书应译。从犯罪行为里面鼓励学习，从严重错误里面吸取，将受伤害降到最低，正是患者者确保历史文化的精华！

于是，年中了9个年底的时间，在本书每一位原文的字斟句酌下，在原文与审校者重复的互动里面，在编辑的光阴鼓励下，本书终于呈现出在大家发怒。衷心来向设计团队里面每一位团员的光阴付出！同时，特别来向犯罪行为里面的患者者及其死者，来向小说者及各位供稿人，来向所有为本书毫无疑问表彰的机构及个人,得益于他们的感恩，一个个鲜活的众所周知犯罪行为才就此呈现出给了旁观者。

得用此一键有年

本书里面的犯罪行为来自美国、和澳洲、英国政府、和澳洲、法国、斐济等国，仅为众所周知的真实世界犯罪行为，仅以在就诊重复里面曾造成了受伤害的患者者及其死者为第一人称阐述。这无疑是一本极好的患者者确保犯罪行为研究课本，它大胆地结合了医苦无人员的核心潜能与同理心，将医患混合，发人深省。

阿图·葛文德曾感叹过，“生物的严重错误主要包含两类：一类是‘幼稚之错’，一类是‘无能之错’。 ‘幼稚之错’是我们因从未受制于正确的知清净而犯下的严重错误，‘无能之错’则是我们因从未正确用作所受制于的正确知清净而犯下的严重错误。”

写出本书之后，你但会越来越加清楚地认清净到医疗卫生的简单普遍性和易错普遍性；也但会推测，这些犯罪行为似乎就在我们随从，似乎并不鲜见，但却让人心里。每除此以外犯罪行为，都有其侧重点，怀我略举一二。

犯罪行为1主人翁了15岁少年亚当斯·布莱克克尔的童话故事，他因不许多人注意的“先天普遍性膨大腹”接受了CT牙医切除。4天后，该患者者死于未曾被清净别的“巨大消化道溃疡下端”出血。

犯罪行为5主人翁了前年剖宫产后的阿米莉亚之后孕期时为了让了顺产，但临产后却遇到医苦无人员忽视的幸而年中。在其急诊求治的漫长等待里面，阿米莉亚子宫破裂大出血，她眼见胎儿，险些丧命。

犯罪行为9主人翁了退休飞行教练尼克·弗朗西斯因小腿软组织病症而接受切除后，却感染了艰辛梭菌并于术后第8天死于大肠道大出血的童话故事。

犯罪行为12主人翁了经受严重慢普遍性背痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固普遍性头痛寻求解法的年中，以及其对该网站上非循证疗程提议对患者者的误导再加患者者造成了越来越大痛苦的指责及其鼓励其他患者者免遭不致痛苦中有的鼓励。

犯罪行为18主人翁了杰森及其胎儿双双致死的童话故事，死因是助产士严重错误地将大肠碳水化合物管与静脉里面心导管连通，随之而来肠内碳水化合物液流过了里面央静脉，而这一切却基于系统对严重错误。

犯罪行为22主人翁了露易丝·贝茨到医院接受膝关节置换术的年中，她在其死者鼓励下避免了切除严重错误，却在术后勉强24小时内因不够强制执行的PCA本品亚硝酸盐发生了呼吸诱发，造成了了不可逆的肝硬化，死者就此决定放弃疗程……

一个个犯罪行为，看起来简单，却令人揪心！

写出这些犯罪行为时，你则但会困惑于医疗卫生经济制度的脆弱普遍性，则但会困惑于某些本不致的暴力事件没想到如此理所当然地发生，则但会错愕于疗程的不连续普遍性、也就是感叹和滞后普遍性，似乎还但会感叹医苦无人员密切关联、医患密切关联的互动无效普遍性，似乎恐惧于医疗重复里面医者在正确和可用上犯下的低级严重错误……

写出这些犯罪行为时，你似乎还但会困惑于医患密切关联接收者的不对称普遍性，似乎困惑于医患两国间对同一暴力事件各执一词的冲突，则但会自省医疗卫生周边环境，自省医患密切关联相互信任的源流，则但会自省医患关联，到底怎样的医患关联才能顺应时代发展的潮流，适应当下简单的医疗卫生周边环境？是立即—被动型,是范本—合作型？还是一同直接参与型？

换个取向，想象自己就是合意，你毕竟能体但会到第一罪犯（受到受伤害的患者者及其死者）的无奈、精神上、伤痛、不甘与悲愤，毕竟能体但会到第二罪犯（犯罪行为里面的医方合意）的无奈、精神上、心里、与悲伤。当然，你毕竟也能体但会到其他无以卖身契的当下……

诚然，医疗卫生具太多也就是感叹，这样的暴力事件是医患两国间都不让认出的。但是，通过这些犯罪行为的鼓励学习，我们可以做些鼓励，我们可以稍稍相反。

译文本书的初衷是让越来越多的人，尤其是外交政策制定者、医疗卫生金融业管理者、；也、医疗卫生照苦无实践者，让大家都从犯罪行为里面理解那些在就诊重复里面受到受伤害的患者者及其死者的异议、劝告和当下，体但会他们的心境，审视医疗卫生照苦无系统对及医疗教育系统对里面现存的或潜在的问题，从严重错误里面鼓励学习，从而营造确保历史文化，鼓励医疗人员实现患者者确保核心潜能，促进医疗卫生周边环境确保。总之，从借鉴到为基础再到可用性，就此使系统对变得越来越加确保。同时，决心这些犯罪行为能让越来越多的患者者及死者越来越深刻地理解医疗卫生经济制度的简单普遍性，理解自己在患者者确保里面的不可或缺作用，从而能够立即直接参与义务自身确保，就此才能医、苦无、患四人，最大限度地避免医疗卫生保健系统对内本不致的完全相同受伤害。

占有丰富的医学知清净和高超的患者照苦无潜能，确实不太似乎成就一名优秀的医苦无人员？本书将给你比较好的解法！

古人云，“过也，人皆见之；越来越也，人皆仰之。”

倾听患方的声音，不失为医界确保之良策。

从医苦无人员允在实践中，从环节清净系统对，从严重错误里面鼓励学习，确保历史文化之精华也。

让我们一同期盼一个越来越加确保的、从未受伤害的医疗卫生经济制度！

因本书犯罪行为相当多，专业覆盖面积很小，且来自并不相同历史文化及医疗卫生民主制度背景，故译文难度很小。虽然原文鼓励求精，仔细求证，仍难免依赖于不足之处，恳请广大旁观者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明朝

2017年2年底1日